チーム医療の流れの中で、2013年に嚥下食の統一コードを作成

これまで管理栄養士や栄養士は、摂食嚥下の分野にどのように関わってきたのですか。

実は、管理栄養士と摂食嚥下分野の関わりはそれほど古い歴史があるわけではありません。急速に高齢化が進む中で高齢者に関わる課題のひとつとして、管理栄養士による摂食嚥下への取り組みも進んできたのです。私自身の関わりは1996年からになります。勤務する法人が介護老人保健施設を立ち上げることになり、そこのデイサービスの責任者に任命されたことをきっかけに、摂食嚥下について学び始めました。

当時は管理栄養士や栄養士一人ひとりが、それぞれに模索しながら食事形態などを個々の利用者さんに合わせて工夫していました。まだ、嚥下内視鏡などの機械もなかったため、飲み込みをきちんと評価する方法も少なかったからです。嚥下食といっても、刻み食やミキサー食などを工夫する程度で、利用者さんに合わせて「この人の場合、この食材は刻む」など、個々に対応をしていました。

個別の取り組みから始まり、どのように発展していったのですか。

取り組みを進める中で、時代の大きな流れとしてチーム医療が求められるようになりました。当然、栄養士もチームの一員として活動するようになりましたが、ここで問題が起こったのです。施設ごとに食事形態の呼び方がバラバラで統一されていなかったため、病院同士や病院と施設、あるいは施設同士で情報共有ができなかったのです。

そこで、一般社団法人摂食嚥下リハビリテーション学会などが中心となって2013年に嚥下調整食の統一コードが作られました。学会による統一コードができてからは、全国どこの施設でもコードを使えば食事形態がわかるようになったのです（学会分類は2021年10月に改訂版が出ています）。

高齢者では低栄養が深刻な問題に

高齢者の栄養ではどのような問題があるのですか。

高齢者の場合、特に問題になるのが低栄養です。例えば、食べられない、飲み込めないということが続くと、特に高齢者の場合は一気に体重が減少したり、筋力が低下します。筋力が低下するとはどういうことかというと、飲み込む力も弱くなるということです。食べ物を飲み込むためにはさまざまな筋肉が関わっていて、筋力の低下は嚥下の筋肉も含めた全身で起こるからです。

また、痩せるということは単純に考えて、口の中も痩せるということです。口の中が痩せると義歯（入れ歯）が合わなくなり、そこから噛めない、飲み込めないという問題が発生します。その意味でも体重を維持すること、筋肉を維持することは非常に重要です。

さまざまな理由によって上手に飲み込むことができなくなった場合、管理栄養士が関わっていれば食べやすい形態を工夫するなどが可能です。しかし有料老人ホームやサービス付き高齢者住宅・認知症グループホームなどの施設の場合だと、管理栄養士がいないケースもありますし、そもそも在宅であれば基本的に家族が気づいてあげるしかありません。そのため、例えば入れ歯が合わないのであれば「入れ歯を外して食べられるものだけを食べておけばよい」などと考え、さらなる低栄養を招く負のスパイラルに陥ってしまうのです。

低栄養はなぜ起こるのでしょう。

低栄養への対策が進まない原因のひとつに、栄養と健康の問題といえば肥満にばかりクローズアップされている現状があります。例えばメタボリックシンドロームという言葉に代表されるように、肥満が健康被害を引き起こすことは、広く知られています。一方で、肥満にばかり目が向くことによって、高齢者の低栄養のリスクが軽く評価されてしまう結果を招きました。

実は高齢者の場合は、フレイル（健康な状態と要介護状態の中間）やサルコペニア（筋力低下や身体機能の低下）など、肥満よりもむしろ低栄養が問題になるのです。しかしながら医療や介護に関わる人の中にも「体重が軽い方がケアしやすい」などと考える人がまだまだいます。ある程度の年齢になってからは、筋肉量や体重を維持することが重要であると、国民全体が意識する必要があるでしょう。

管理栄養士の介入で介護者の負担軽減も

管理栄養士が高齢者の健康にどのように関わっているのか教えてください。

管理栄養士が高齢者などの家を訪問して、食事に関するアドバイスをする訪問栄養指導というシステムがあります。しかし残念ながらこれは、あまり活用されていないのが現状です。活用されない理由はいくつかありますが、ひとつには利用者さんの栄養状態が悪化していることに、家族も介護者も気づいていないことが挙げられます。実際に、我々栄養士から見ると非常に危険で、今すぐにでも介入しなければならないような利用者さんが、在宅ではまったく栄養的なケアを受けずにいるケースはとても多いのです。

もうひとつは栄養士を呼ぶと「面倒だ」「手間がかかる」というイメージがあることです。栄養士に相談すると食事の作り方や栄養の摂り方、食べ方などを細かく指導されて「大変だ」という印象を持つ人が多いようです。しかし実際はその反対で、栄養士は家族や介護者の負担を軽減するためにさまざまな工夫を行っているのです。

管理栄養士が介護者の負担を軽減するために役立つことが知られていないため、状態が悪化して、もうどうにもならなくなってから介入を求められるケースが多々あります。利用者さんの体のことを考えれば、もっと早い段階から管理栄養士が介入することで、より良い結果になるはずだと感じることが少なくありません。

管理栄養士に関わってもらうにはどうすればよいのですか。

在宅でケアマネジャーがついているのであれば、ケアマネに相談してもよいでしょう。しかしここでも誤解があります。管理栄養士による訪問は、医師や歯科医師、薬剤師などと同じで居宅療養管理指導の枠組みの中で行われます。そのため、介護サービスの月々の単位数の上限とは別枠なのです。そのことを誤解していて「単位数が上限いっぱいなので管理栄養士には訪問してもらえない」と勘違いしているケアマネもいるようです。

手軽に主食が摂れる米粉ゼリーの普及に期待

高齢者の介護現場も知る立場から、今回の研究への期待感を教えてください。

我々、管理栄養士は在宅でのケアの負担が軽減できるようにアドバイスするのも役割のひとつだとお話しましたが、今回の研究はまさに在宅での介護負担を軽減する効果が期待できます。この米粉を使えば、手軽に主食からの栄養を摂取することができるからです。

主食からのエネルギー量というのは非常に大きく、1日に摂るべきエネルギー量のおよそ半分に相当します。これまでは嚥下機能の良くない人に主食を食べさせるために、まずおかゆを炊いて、ミキサーにかけて、さらにゲル化剤を入れるなど非常に手間がかかりました。特にミキサーは使った後に分解して洗う手間なども発生し、介護者の負担増につながっていました。

ところが米粉ゼリーを使えば、水で溶いてレンジでチンして、あとは冷蔵庫で冷やすだけという、ゼリーを作るのと同じくらいの手軽さで主食を摂ることができるのです。風味をつけることも簡単ですから、さまざまなバリエーションも広がります。色々な味を楽しむことができれば利用者さんの食欲増進も期待できます。介護者や家族の負担を大きく軽減する効果が期待できるため、早く普及して欲しいと願っています。

最後にメッセージをお願いします。

高齢化社会の中で、管理栄養士がどんどん地域へ出る時代になってきました。介護職の皆さんやご家族など、地域の方には管理栄養士をどんどん受け入れていただきたいと願っています。管理栄養士は、医師が処方する薬の効果が最大限に発揮できるような食事の摂り方など、さまざまなことに対する知識を持っています。その知識を活用して、利用者さんや介護する人の困りごとを解決するのが我々の役割です。管理栄養士がもっと予防の段階から関わることができれば、地域の高齢者はさらによい状態で過ごすことができるのではないでしょうか。